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Protocolo destete de la ventilacion mecanica.

Guia de practica Medica.

Hospital de la Universidad de Pennsylvania.

Protocolos de Liberacion y destete del paciente ventilado mecanicamente.

I. Protocolo destete de FiO2 (FiO2 Wean Protocol, FiO2 WP): Debe Ser iniciado para todos los pacientes en los que se inicia ventilacion mecanica, excepto en pacientes que cuenten con monitor LiCOX, donde la Fraccion inspirada de Oxigeno (FiO2) no puede Ser disminuida salvo que lo permita el Servicio de Cuidados Neurocriticos.
1. Usar la oximetria de pulso (SpO2), siempre que se correlacione con los resultados de las gasometrias arteriales (ABG).
2. A los 30 minutos Post-intubacion, si la saturacion de Oxigeno estable, destetar la FiO2 0.1-0.2 (10-20%) cada 15-30 minutos, siempre y cuando sea mayor a 0.5 (50%) y la SpO2 sea mayor que 95%, y/o la presion Parcial de Oxigeno paO2 sea mayor de 75 mm Hg.
-- a. Metas: Nivel de saturacion de Oxigeno en hemoglobina igual o mayor de 94%, para los siguientes grupos de pacientes, con FiO2 mayor o igual a 0.5 (50%):
---- (1). Post-operados.
---- (2). Isquemia reciente Cardiaca o del sistema nervioso central.
---- (3). Anemia de Celulas falciformes.
---- (4). Deuda de Oxigeno (SpO2) marcada (generalmente mayor a 4%).
-- b. SpO2 mayor o igual a 92%, para todos los demas.
-- c. FiO2 menor o igual al 0.7 (70%).
---- (1). Confirmar la adecuada paO2 con una Gasometria Arterial cuando la meta de SpO2 se alcance.
---- (2). Si la FiO2 no se puede disminuir a menos del 0.70 (70%), incrementar PEEP para alcanzar esta meta.

II. Cribado para elegibilidad respiratoria diaria (Daily Respiratory eligibility Screen, DRES): Debe realizarse en todos los pacientes entre las 05:00-07:00 horas en el pase de visita y por razon necesaria en todos los pacientes Post-operados o Post-procedimiento, cuando el paciente empieza a emerger de la sedacion (dispara el ventilador) debe contestar "si" a las tres primeras preguntas (incisos 1 al 3) y "si" a las cuatro preguntas (incisos 1 al 4) si el paciente tiene una enfermedad neuromuscular (enfermedad neuromuscular). Los pacientes con enfermedad neuromuscular que pasen, deben proceder con el protocolo de reto para destete (Challenge-to-Wean PSP, CTW-PSP) en la seccion VI.
1. Presion Parcial de Oxigeno (paO2) mayor o igual a 60 mm Hg con una FiO2 menor o igual a 0.5 (50%) con una PEEP menor o igual 7.5 y una SpO2 mayor o igual a 88%, (aceptable PEEP de hasta 10 cm H2O para pacientes criticos quirurgicos).
2. Hemodinamicamente estable definido como la ausencia de vasopresores excepto por DOPAMINA/DOBUTAMINA menor o igual a 5 mcg/Kg/min o NOREPINEFRINA menor o igual a 2 mcg/Kg/min y sin evidencia de Sindrome isquemico coronario reciente.
3. El paciente dispara el ventilador (en caso contrario, disminuya el volumen minuto (VE) en un 50%, hasta por 5 minutos, para detectar los esfuerzos respiratorios, si el pH es mayor o igual a 7.40, verificar ausencia de incremento de presion Intracraneal reciente.).
4. Verificar en el paciente con enfermedad neuromuscular la capacidad Vital (Vital Capacity, VC) mayor a 15 mL/Kg, fuerza inspiratoria negativa (Negative Inspiratory Force, NIF) mayor o igual a -25 cm H2O, y presion maxima espiratoria (Maximum Espiratory Pressure, MEP) mayor a 40 cm H2O.

III. Prueba de ventilacion espontanea (Spontaneous Breathing Trial, SBT).
1. Procedimiento.
-- a. Notificar a enfermeria, y colocar al paciente en posicion semi-Fowler.
-- b. Ingresar al paciente en modo espontaneo con una presion soporte de 7 cm H2O por 30-120 minutos, con la misma FiO2. Extender la prueba si se ha ventilado por mas de 8 dias o si el paciente es un DNR-A o DNR-B. Para pruebas subsecuentes, utilice 120 minutos. Incremente la presion soporte si el Tubo Endotraqueal es menor a 8.0 (para un Tubo Endotraqueal 7.0 utilice Ps de 8-10 cm H2O).
-- c. Para pacientes extremadamente graves, extender la prueba por 20 minutos con una Ps de 0-5 y sin PEEP.
-- d. Verificar la "tolerancia" (ver abajo la definicion). Si el SBT no es tolerado, reiniciar inmediante el soporte Ventilatorio y reintentar cada mañana o cada 4 horas en todos los pacientes Post-quirurgicos o Post-procedimientos, hasta por 4 dias. Se presenta definicion de tolerancia:
---- (1). Sin sintomas de Distress.
------ a. Dolor de pecho o taquipnea.
------ b. Agitacion, ansiedad, diaforesis.
---- (2). Sin signos de Distress.
------ a. Frecuencia respiratoria (FR) mayor a 35 respiraciones/minuto por mas de 5 minutos.
------ b. SpO2 menor a 90%, por 30 segundos.
------ c. Frecuencia Cardiaca (FC) mayor a 140 latidos/minuto, o un cambio de mas/menos (delta +20%, o delta -20%) de la basal por mas de 5 minutos.
------ d. Presion Arterial sistolica mayor de 180 mm Hg o menor de 90 mm Hg por mas de 5 minutos.
2. Resultados.
-- a. Si se tolera el SBT, realizar la criba para extubacion.
-- b. Si el paciente falla el SBT en cuatro dias consecutivos, se enrola de manera automatica en protocolo de CTW (ver VI. B. 8). De cualquier manera, a menos que el paciente tenga traqueostomia, continuar realizando Diario SBT y registrar los resultados; realizar la prueba en pacientes con traqueostomia, si se tolera. Si el paciente falla de manera repetida, considerar realizacion de traqueostomia y gastrostomia si ha Estado intubado por mas de 2 semanas.

IV. Criba para extubacion (Extubation Screen, es): En cada paciente que pase el SBT y todos los dias desde ese momento. Debe contestar "si" a las primeras seis preguntas y "si" a la septima si hay enfermedad neuromuscular.
1. El paciente esta despierto y responde a ordenes verbales? Si no, vigilar y anotar Richmond Agitation-Sedation Scale, considerar Suspension de sedacion.
2. Puede proteger la via aerea?.
3. Reflejo tusigeno intacto y voluntario, suficiente para movilizar secreciones?.
4. Fuerza de la tos.
-- a. Debil.
-- b. Satisfactoria.
-- c. Fuerte.
5. Frecuencia de aspiracion en horas? Registrar una estimacion de las ultimas 6-8 horas sobre cada cuantas horas se aspira el paciente.
6. No existe preocupacion por la patencia de la via aerea superior? Si existen dudas, realizar la prueba estandar de Fuga del manguito y documentar resultados, anotar volumen de Fuga.
7. Si se encuntra con enfermedad neuromuscular, el paciente puede levantar la cabeza contra resistencia? Si el paciente no aprueba, continuar con modo espontaneo y presion soporte igual a 7 cm H2O hasta que este listo para extubacion.

V. Procedimiento para extubacion:
1. Verificar:
-- a. No Estado de paciente dificil de intubar.
-- b. En Trauma de via aerea, intubacion dificil, realizar prueba de Fuga de manguito y realizar fibrobroncoscopia para verificar patencia.
2. Suspension de alimentacion gastrica por mas de 2 horas.
3. Presencia de mascarilla para ventilacion no invasiva.
-- a. Notificar a la enfermera.
-- b. Aspiracion de orofaringe y Tubo traqueal.
-- c. Instruir al paciente para que realice una inspiracion maxima.
-- d. Extubar y pasar a puntas nasales a un flujo de 4-6 L/min y observar durante 20-30 minutos.
-- e. Mantener SpO2 mayor o igual a 92%, o mayor igual al 94%, para el paciente postoperado o en el contexto de isquemia Cardiaca reciente o sistema nervioso centra, o si hay anemia de Celulas falciformes.
---- (1). Si la saturacion cae por debajo de los limites anteriores, incrementar la FiO2 de manera concordante.
-- f. Si se presentan datos de falla respiratoria, manejar de manera expedita.
---- (1). EPINEFRINA RACEMICA a 0.5 cada 20 minutos, hasta tres veces, segun se requiera; O2 humidificado, considerar DEXAMETASONA.
---- (2). Frecuencia respiratoria (FR) mayor o igual a 35 o FR elevada con otros datos de Distress: Intentar ventilacion no invasiva (NIV).
-- g. Estimulo de tos e inspiraciones profundas cada 1-2 horas.
-- h. Ayuno por 4 horas, reevaluar el riesgo de aspiracion bronquial.

VI. Reto para el destete con presion positiva (Challenge-to-Wean Positive Pressure Protocol, CTW-PSP): Se inicia de manera automatica para pacientes elegibles (fracaso en SBT en 4 dias consecutivos), entre las 08:00 y 20:00 horas.
1. Verificar criterios de elegibilidad.
-- a. Estable medicamente, pasa la criba respiratoria y: III. 2. B.
---- (1). Fracaso en SBT en 4 dias.
---- (2). Falla al destete repetida en otra Unidad.
---- (3). Enfermedad neuromuscular primaria (e. Gr. Sindrome de Gullian-Barre, Miastenia Gravis).
2. Procedimiento.
-- a. Notificar a enfermeria y optimizar posicion corporal.
-- b. Colocar en modo espontaneo y programar presion soporte al nivel mas bajo que mantiene el confort con una FR de 15-25 y un VT mayor de 250 (tipicamente una presion de 10-20 cm H2O, no debe exceder de 30). Individualizar los parametros de frecuencia y volumen tidal. Si no se puede mantener el confort con este o con los parametros subsecuentes, considerar modos alterativos destete, por ejemplo IMV o protocolo de modo espontaneo prolongado; si se usa IMV, disminuir FR de 2 en 2 cada 4 horas conforme se vaya tolerando hasta que se tenga una FR 4. Añadir 2 rpm en la noche para promover el descanso.
-- c. Disminuir la presion soporte 2-5 cm H2O cada 4 horas conforme se vaya tolerando y monitorizar de manera estrecha, particularmente durante los 10-20 minutos iniciales. Puede Ser acelerado de acuerdo a juicio Clinico.
-- d. El nivel de presion soporte debe Ser incrementado inmediatamente cuadno un paciente fracasa en un intento destete. Reiniciar el destete despues de 6 horas o al dia siguiente si es de noche si se encuentra clinicamente indicado.
-- e. A las 20:00 horas, incrementar la presion soporte en 5 cm H2O para promover el descanso. Se puede ajustar el modo descanso y parametros basado en los requerimientos individuales.
-- f. A la mañana siguiente, reiniciar la presion soporte 2-5 cm H2O menos que los parametros diurnos tolerados.
-- g. Para el ejercicio planeado/rehabilitacion, o en algun otro tiempo en el que el Ciclo destete se vea interrumpido, terminar el protocolo una hora antes y reprogramar los parametros previamente bien tolerados. Reiniciar el protocolo despues del ejercicio/rehabilitacion.
-- h. Continuar el destete hasta que la presion soporte sea menor o igual a 8 cm H2O en el Tubo Endotraqueal o menor o igual a 3 cm H2O con traqueostomia por al menos 12 horas. Puede Ser omitido de acuerdo a juicio Clinico.
-- i. Considerar la traqueostomia y colocacion de Tubo gastrico o yeyunostomia y transferencia a una Unidad para destete cronico si no hay progreso en el destete a lo largo de 7 dias.

VII. Remocion de la ventilacion asistida. Verificar la tolerancia del modo espontaneo con una PSV menor o igual a 7 cm H2O con Tubo Endotraqueal o menor o igual a 3 con traqueostomia por al menos 12 horas. Puede Ser omitido de acuerdo al juicio Clinico.
1. Para el paciente intubado: Proceder con la criba para la extubacion la mañana siguiente (IV. 1 al 7).
2. Para el paciente traqueostomizado.
-- a. Primer dia: Colocar un collarin traqueal a las 08:00 horas. A las 20:00 horas, reiniciar con presion soporte a 10-12 cm H2O para promover el descanso nocturno. Reinflar el manguito si se encuentra desinflado.
---- (1). Interconsultar a terapia del lenguaje para valvula parlante de traqueostomia (valvula Passy-Muir, PMV) y evaluar la capacidad de manejo de secreciones orales.
-- b. Segundo dia: Colocar un collarin traqueal a las 08:00 horas por 16 horas. A las 00:00 horas, reiniciar presion soporte con 10-12 cm H2O. Reinflar el manguito si se encuentra desinflado.
-- c. Tercer dia: Colocar un collarin traqueal a las 08:00 horas por 24 horas.
-- d. Vigilancia de datos de falla ventilatoria cada 4 horas. El ventilador debe permanecer en modo stand-by por dos dias.
-- e. En cuanto se tolere la PMV considear reducir el Tubo de traqueostomia a un Tubo Shiley no. 6.
-- f. Iniciar protocolo de oclusion y extender progresivamente conforme se tolere hasta que sea tolerado por 24-48 horas. La produccion excesiva de secreciones es una contraindicacion para este procedimiento.
---- (1). Mantener la SpO2 mayor o igual a 92%, con Oxigeno suplementario. Verificar contra I. 2. A.
-- g. Si el paciente puede tolerar la oclusion traqueal por 48 horas con SpO2 mayor o igual a 90%, y es capaz de eliminar secreciones se puede consideara pra decanulacion. Sin embargo, esta decision esta basado en otras consideraciones incluyendo patencia de via aerea superior, reserva cardiopulmonar, procedimientos subsecuentes anticipados, entre otras consideraciones. Cada uno de los pasos anteriores puede Ser extendido basado en la tolerancia del paciente.

MODIFICADO de http: //www.Uphs.Universidad de Pennsylvania.Edu/Surgery/education/Trauma/scc/protocols/ventilator_1_7_19.Pdf.