>> procedimiento Consentimiento Informado Atencion Unidad de Cuidados Intensivos: Version 20,210,113@01:20:30 <<. Procedimiento Consentimiento Informado Atencion Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General Xoco. Unidad de Cuidados Intensivos. Clave: 202. CLUES: Df00,003,162. Ciudad de Mexico, Ciudad de Mexico, a __ de __ del __. Carta de Consentimiento Informado para la Atencion Medica en la Unidad de Cuidados Intensivos. El presente documento, tiene como objetivo formalizar y hacer constar el Consentimiento Informado para la Atencion Medica, que otorga el paciente, familiar, tutor o representante legal que el Personal de Salud del Hospital General Xoco, adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos, para el otorgamiento de Servicios de Salud conforme a lo dispuesto en la Ley General de Salud y en Materia de Prestacion de Servicios de Atencion Medica y la Ley General de Salud del Distrito Federal con fundamento en la Norma Oficial Mexicana NOM 004-SSA3-2,012 del Expediente Clinico publicada en el Diario Oficial de la Federacion del 15 de octubre del 2,012. El que suscribe (nombre del paciente) _ _, _con numero de Expediente ______ o en su caso, el familiar, tutor o representante legal _ _, _en pleno mis facultades mentales y en ejercicio de mi capacidad legal declaro que: 1. Expreso mi Libre voluntad para que ingrese _ _, _con numero de Expediente ______ a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Xoco, dependiente de la Secretaria de Salud de la Ciudad de Mexico, para efectos de recibir la Atencion Medica requerida, aceptando con este objetivo, cumplir con la normatividad establecida por la Secretaria de Salud de la Ciudad de Mexico y sus Reglamentos, y particularmente los del Hospital General Xoco y la Unidad de Cuidados Intensivos. 2. El Medico Dr. Andres Muñoz Garcia, Medico Cirujano, Cedula Profesional 4,782,730, Universidad Nacional Autonoma de Mexico; Anestesiologia, Cedula Especialidad 10,451,826, Universidad Nacional Autonoma de Mexico, Consejo 11,831; Medicina del Enfermo en Estado Critico, Cedula Especialidad 10,148,679, Universidad Nacional Autonoma de Mexico, adscrito al Servicio de la Unidad de Cuidados Intensivos me proporciono la Informacion completa sobre la enfermedad y Estado de Salud actual, la cual fue realizada en forma amplia, precisa y suficiente en lenguaje claro y sencillo, acepto que se realicen procedimientos requeridos haciendome saber de las opciones terapeuticas y necesidades de procedimientos como intubacion orotraqueal, traqueostomia, accesos vasculares por puncion, pleurostomia, cateter de Dialisis Peritoneal, linea Arterial por puncion, cateter de medicion de la presion intraabdominal, medicion de la presion Intracraneal, cateter de Swan-Ganz, asi como de sus riesgos y complicaciones mas frecuentes como pneumotorax hemotorax, paro cardiaco, paro Respiratorio, hipotension, infeccion asociada Atencion (segun manuales Federales de Epidemiologia) en la Salud, arritmias e incluso la muerte entre otros. Ademas de la necesidad de: 3. Las intervenciones y procedimientos Medico-quirurgicos que en mi caso pudieran Ser necesarios, asi como opciones disponibles en este Hospital, para ofrecer las mejores alternativas para restituir mi Salud. 4. Que el objetivo fundamental es tratar de mejorar mi Salud fisica y mental, evitando al maximo posible riesgos y complicaciones derivados de las intervenciones o procedimientos realizados. 5. En algunos casos a pesar de las precauciones y Cuidados al realizar las intervenciones o procedimientos Medico-quirurgicos, pueden presentarse complicaciones, y que estas pueden derivarse de las condiciones previas de mi organismo, de la complejidad y severidad de la enfermedad y/o Estado que presento, asi como posibles alergias o reacciones a medicamentos, materiales de suturas u otros elementos utilizados en mi Atencion o por interacciones propias de los medicamentos empleados o desconocidos hasta el momento. 6. Acepto que durante esta contingencia por SARS-CoV-2/CoViD-19, al ingresar a esta Unidad se me realice la prueba de hisopado Nasal para la deteccion de infeccion por SARS-CoV-2/CoViD-19, la cual puede resultar positiva, aunque me encuentre sintomas, tambien tengo el riesgo de contagiarme aun a pesar de que se apliquen todas las medidads de precaucion universales, y en este caso, se me atendera con aislamiento estricto. 7. Se me garantiza la salvaguarda de mi intimidad, privacidad y que no sera divulgada o publicada Informacion alguna derivada de mi estudio sobre enfermedad salvo que con mi Consentimiento lo exprese por escrito o previa Informacion en su caso. 8. Que se me permitio externar todas las dudas que han surgido, derivadas de la Informacion recibida, por lo que manifiesto estar enteramente satisfecho y he comprendido claramente los alcances, los riesgos y alternativas de la posible Solucion a mi enfermedad relacionado con mi Estado actual. 9. Ante la Informacion proporcionada sobre los problemas, diagnosticos, tratamientos y pronosticos de mi enfermedad mediante el presente expreso mi Consentimiento Informado Libre, espontaneo y sin presion que. Si acepto. No acepto. Y. Si autorizo. No autorizo. Para que el Personal Medico y paramedico de la Unidad de Cuidados Intensivos realice los procedimientos requeridos durante mi estancia para el restablecimiento de mi Salud y atienda las contingencias y emergencias derivadas de la Atencion Medica que pudieran presentarse; teniendo el suscrito que en cualquier momento tengo la libertad de revocar este Consentimiento Informado y rehusar el tratamiento y/o solicitar el alta voluntaria por asi convenir a mis intereses, liberando al tomar esta determinacion, de cualquier tipo de responsabilidad Medico legal al Personal de Salud adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos y los Servicios interconsultantes relacionados con mi enfermedad. 10. Que a mi nombre, mi familiar, tutor o representante legal _ toma las decisioens que en relacion a mi enfermedad pueden requerirse, Pro si en alguna circunstancia me veo incapacitado de modo temporal o permanente para actuar. 11. Para que en el caso que el paciente este imposibilitado para suscribir este documento, el familiar, tutor o representante legal, manifiesta haber sido Informado de todos y cada uno de los puntos anteriores, los cuales hace suyo a nombrel del paciente. Si aceptandolos. No aceptandolos. En todos los terminos para los efectos legales correspondientes al estampar su Firma. Nombre y Firma del paciente o persona legalmente responsable ________________________________. Parentesco ________________________________. Nombre y Firma del Medico a quien se otorga el Consentimiento Dr. Andres Muñoz Garcia, Ced. Prof. 4,782,730, UNAM; Anestesiologia Ced. Esp. 10,451,826, UNAM, Consejo 11,831; Medicina del Enfermo en Estado Critico, Ced. Esp. 10,148,679, UNAM ________________________________. Testigo. ________________________________. Testigo. ________________________________. Me niego aceptar la intervencion o procedimiento por las siguientes razones: _.