>> soap: Version 20,210,113@01:21:14 <<.

Soap.

I. Fecha: __ ___ ____ @ __: __ hrs.

II. Interrogatorio: _ tipo _.

III. S:
1. Molestia principal:
2. Revision por sistemas (ros): General: _.
. Neurologico: _.
Orl: _.
. Cardiovascular: _.
Respiratorio: _.
Gastrointestinal: _.
Genitourinario: _.
Endocrinologico: _.
Muscular: _.
Piel: _.
Hematologico/linfatico: _.
Psicologico: _.:
3. Historial de enfermedades previas:
4. Signos/sintomas: _.
Alergias: _.
Medicamentos: _.
Enfermedades previas: _.
Ultimos alimentos: _.
Eventos previos a la enfermedad actual: _.:
5. Inicio: _.
Localizacion: _.
Duracion: _.
Caracter: _.
Factores agravantes/alivian: _.
Irradiaciones: _.
Patron temporal: _.
Severidad: _.:
6. Inicio: _.
Factores que lo provocan: _.
Calidad del dolor: _.
Region e irradiacion: _.
Severidad: _.
Tiempo (historia): _.:
7. Localizacion: _.
Inicio: _.
Cronologia _.
Calidad: _.
Severidad: _.
Factores modificantes: _.
Sintomas adicionales: _.
Tratamiento: _.:
8. Sitio: _.
Inicio: _.
Caracter: _.
Irradiaciones: _.
Asociaciones: _.
Tiempo (evolucion): _.
Exacerba/alivia: _.
Severidad: _.:
9. Historia quirurgica: _.
Historia Medica: _.
Historia familiar: _.
Alergias: _.
Medicamentos: _.:

IV. O:
1. FC _ lpm, FR _ rpm, ta _ mm Hg, Sat _%, @ _, Temp _ C, Peso _ Kg, Talla _ cm, Glc _ mg/dL, PVC _ cm/H2O.:
2. Cabeza: _ ojos: _ oidos: _ nariz: _ garganta: _ Respiratorio: _. Cardiovascular: _ abdomen: _ extremidades: _. Neurologico: _:
3. Biometria hematica RBC _x10e6/mcL Hgb _ g/dL Hct _%, Plt _x10e3/mcL WBC _x10e3/mcL n _%, L _%, M _%, e _%, b _%, Perfil Coagulacion Tp _ S Actividad _%, INR TTPa _ S Fib _ mg/dL Quimica Sanguinea Glc _ mg/dL u _ mg/dL BUN _ mg/dL Cr _ mg/dL Electrolitos Sericos Na _ mEq/L Cl _ mEq/L K _ mEq/L Ca _ mEq/L mg _ mEq/L P _ mEq/L Perfil hepatico bt _ mg/dL bd _ mg/dL bi _ mg/dL pt _ g/dL Alb _ g/dL Glob _ g/dL Alb/Glob _ P. Oncotica _ AST/TGO _ U/L ALT/TGP _ U/L FA _ U/L GGT _ U/L Perfil de LIPIDOS Chol T _ TG _ Chol HDL _ Chol LDL _ Chol VLDL _ Gasometria Arterial pH _ pO2 _ mm Hg pCO2 _ mm Hg HCO3 _ mmol/L eb _ mmol/L Sat _%, Lact _ mmol/L paO2/FiO2 _ Gasometria Venosa pH _ pO2 _ mm Hg pCO2 _ mm Hg HCO3 _ mmol/L eb _ mmol/L Sat _%, Lact _ mmol/L:

V. A:
1. Impresion diagnostica:
2. Diagnosticos diferenciales:

VI. P:
1. I: _.
2. P:
Indicaciones:
- cs 0.9%, _ cc P _ h.
- OMEPRAZOL _ mg IV q 24 h.
- ayuno.
- barandales en alto.
- RUTINA de enfermeria.
- signos vitales por turno.
- bhc.
Qs _.
Es _.
Ca, mg, P.
Tp, ttp, Fib.
Ego.
Procalcitonina cuantitativa.
Gasa.
Gasv.
- rayos X torax.
- electrocardiograma.
- IC _.

Dr. Andres Muñoz Garcia, UNAM, Ced. Prof. 4,782,730; Anestesiologia, UNAM, Ced. Esp. 10,451,826; Med. Enf. Estado Critico, UNAM, Ced. Subesp. 10,148,679.